Карта сайтаНаписать письмоНа главную

Визуализация возвратных нервов - необходимый этап операций на щитовидной железе

Ранее мы уже описывали взаимоотношения между щитовидной железой и окружающими ее нервами. Во время оперативного вмешательства на щитовидной железе перед хирургом-эндокринологом стоят две основные задачи - сохранить функцию возвратных нервов и сохранить функцию околощитовидных желез. Именно выполнение этих двух задач является одновременно и наиболее сложным моментом операции.

В настоящее время разработан ряд принципов, направленных на снижение вероятности повреждения возвратных нервов при операциях на щитовидной железе. В большинстве специализированных клиник Европы и США выполнение этих принципов является рутинной процедурой. К сожалению, в нашей стране, где большая часть операций на щитовидной железе выполняется хирургами общего профиля, повреждение возвратных нервов является далеко не редкой процедурой, причем значительная часть осложнений связана именно с несоблюдением хирургами некоторых основополагающих принципов эндокринной хирургии.

В настоящее время все российские клиники эндокринной хирургии можно разделить на две основные группы: те, в которых оперативные вмешательства проводятся с визуальным контролем за состоянием возвратных нервов, и те, в которых выделение нервов и визуальный контроль за их состоянием считается процедурой опасной, потенциально способной привести к травме нерва.

В нашей стране подавляющее большинство хирургов являются сторонниками второго подхода. В этих клиниках удаление щитовидной железы проводится без попыток выделения возвратных нервов. Хирург, проводящий операцию, старается во время всего вмешательства накладывать зажимы и проводить все манипуляции как можно ближе к капсуле железы. При этом прямого контакта с возвратными нервами не происходит - на протяжении всей операции нерв обычно остается прикрытым соединительнотканными пленками (фасциями), которые защищают его. Считается, что "если не видел нерва - не повредил его".

С одной стороны, подобный подход имеет право на жизнь. В некоторых простых ситуациях, когда операция проводится по поводу небольшого узла щитовидной железы, а объем операции заключается в удалении части доли железы, выделение нерва из пластинок фасций является процедурой лишней, потенциально ведущей к повышению частоты нарушения функции нерва (ведь препаровка нерва, его выделение из окружающих тканей может нанести вред кровоснабжению нервного ствола). В нашей стране частичные резекции долей щитовидной железы крайне широко распространены, поэтому и доминирует среди хирургов тактика "избегай нерва".

Частичные резекции долей в России проводятся по поводу небольших узлов щитовидной железы, в которых хирурги всегда видят потенциальную угрозу рака. Порою пациентам даже не проводится тонкоигольная биопсия перед операцией для уточнения характера узла (доброкачественный или злокачественный). Не будет преувеличением сказать, что не менее половины операций на щитовидной железе в нашей стране проводится именно по поводу узла щитовидной железы как такового, безотносительно к его злокачественности. За любым узлом щитовидной железы хирургам (и многим эндокринологам) видится рак, "а если сегодня в узле нет рака, значит появится в будущем" - так рассуждает большинство врачей.

Вместе с тем, к настоящему моменту убедительно доказано, что коллоидные (доброкачественные) узлы щитовидной железы никогда не перерождаются в рак. Раковая опухоль растет с самого начала в виде раковой опухоли, а не является закономерным следствием развития доброкачественного узла. Описанная выше методика тонкоигольной биопсии позволяет надежно отделить доброкачественные узлы от узлов, по сути своей являющихся раковой опухолью.

К настоящему моменту во всех развитых странах мира обязательное оперативное лечение всех без исключения узлов щитовидной железы признано нецелесообразным. Посудите сами, если статистические данные свидетельствуют о том, что 30-50% населения нашей планеты имеют узлы щитовидной железы - что же, рекомендовать им всем операцию? Прооперировать 1/3 или половину населения нашей планеты? Если все эти люди имеют "потенциальный рак" щитовидной железы, почему же они все не умирают вокруг нас? Почему больницы не переполнены пациентами с раком щитовидной железы?

Современная эндокринная хирургия решила вопрос о тактике лечения узлов давно и бесповоротно - операции при доброкачественных узлах должны проводиться только в случаях сдавления этими узлами органов шеи или вызванного узлами нарушения гормонального фона. Все остальные пациенты должны просто находиться под наблюдением врача-специалиста. Именно поэтому подавляющее большинство пациентов в специализированных клиниках эндокринной хирургии - это больные со злокачественными опухолями щитовидной железы, подозрением на злокачественный процесс или с доброкачественными узлами больших размеров. У подобных пациентов практически никогда невозможно ограничиться удалением части одной из долей щитовидной железы - для исцеления этим людям требуется либо полное удаление одной из долей щитовидной железы (гемитиреоидэктомия), либо полное удаление всей железы (тиреоидэктомия), либо даже удаление железы со всеми рядом расположенными лимфоузлами шеи.

При обширных резекциях щитовидной железы без выделения нерва из окружающих тканей и постоянного визуального контроля хода операции (по принципу "я вижу нерв, он - здесь, а я работаю в другом месте, значит опасности для нерва нет") невозможно безопасное и полное удаление ткани щитовидной железы. Проведение лимфодиссекции (удаления лимфоузлов) вообще без контроля за нервом практически невыполнимо.

Именно поэтому специализированные клиники эндокринной хирургии исповедуют тактику визуализации возвратного нерва при операциях на щитовидной железе. Опыт, накопленный врачами таких центров, позволяет им безопасно выделять нерв из окружающих тканей на всем его протяжении, не нарушая его кровоснабжения и целостности. Статистические данные свидетельствуют, что при значительном количестве операций выделение нерва позволяет достоверно снизить вероятность его повреждения. Конечно, это не относится к ситуации, когда операцию на щитовидной железе проводит хирург общего профиля - в руках не имеющего достаточного опыта врача выделение нерва может стать просто опасным. Однако, операции на щитовидной железе вообще не должны проводиться в неспециализированных клиниках - это правило на Западе является таким же незыблемым, как и то, что нерв следует видеть во время операции, видеть четко.

Итак, заканчивая наши рассуждения, следует отметить, что минимального риска повреждения возвратных нервов (а значит - и нарушения голосовой функции) возможно достичь, лишь проводя операцию в специализированной клинике эндокринной хирургии у хирурга, обладающего достаточным опытом выделения нервов при операциях.