Карта сайтаНаписать письмоНа главную

Принципы лечения рака щитовидной железы -
особенности общемирового подхода и российские традиции

Злокачественные опухоли (карциномы, они же раки) щитовидной железы не являются частыми опухолями (они встречаются не более чем в 1% случаев выявления злокачественных процессов у человека). Однако среди опухолей эндокринной системы карциномы щитовидной железы являются доминирующими. Подавляющее большинство злокачественных опухолей щитовидной железы развивается в виде узлов. Известно, что примерно 5% узлов щитовидной железы несут в себе злокачественный процесс. Если вспомнить, что узлы щитовидной железы, по последним данным, встречаются примерно у 20-50% населения нашей планеты, станет понятно, насколько распространенным заболеванием является карцинома щитовидной железы. Только в одной стране, Соединенных Штатах Америки, в год выявляется около 30 000 новых случаев рака щитовидной железы. Как и любая злокачественная опухоль, карцинома щитовидной железы является опасным для жизни заболеванием и потенциально может приводить к гибели больного.

Вместе с тем, значительное число случаев рака щитовидной железы остается нераспознанным и клинически никак не проявляется. Существуют сведения, что к 60 годам до 30% людей имеет микроскопические очаги рака в ткани щитовидной железы, которые могут быть выявлены только при особо тщательном исследовании. Эти очаги не видны даже при ультразвуковом исследовании и, видимо, не представляют опасности для пациента.

Среди всех случаев рака щитовидной железы доминирующее положение занимает папиллярная карцинома, которая встречается примерно в 80% случаев. На втором месте по частоте находится фолликулярная карцинома (около 15% случаев). Оба этих вида опухолей составляют группу высокодифференцированных раков щитовидной железы. Из отличительной особенностью является очень медленный рост и хороший прогноз при своевременном выявлении и правильно проведенном лечении. Именно тот факт, что раки щитовидной железы чаще всего представлены опухолями с низкой агрессивностью, объясняет хорошие результаты лечения пациентов даже в случаях с неверно спланированным лечением или поздним выявлением опухоли.

Злокачественные опухоли щитовидной железы относятся к той группе онкологических заболеваний, которые могут быть полностью излечены и которые ни в коем случае не должны рассматриваться как своеобразный "приговор" пациенту. Еще в … известный американский хирург … сказал, что "если Вам суждено заболеть раком, пусть это будет рак щитовидной железы". Своеобразное высказывание, конечно, однако не лишенное смысла.

Прежде чем переходить к характеристике отдельных типов опухолей, мне бы хотелось коснуться общих принципов диагностики и лечения злокачественных новообразований, понимание которых необходимо для грамотного планирования лечения.

Первый принцип, о котором мы уже неоднократно говорили - это особое место тонкоигольной аспирационной биопсии, проводимой под ультразвуковым контролем, в списке диагностических процедур у пациентов с узлами щитовидной железы. Тонкоигольная биопсия является основой диагностики. Все узлы щитовидной железы диаметром 1 см или более должны пунктироваться для исключения злокачественного процесса. Пункции должны подвергаться и узлы меньшего размера при наличии у них ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить злокачественный процесс. Без проведения тонкоигольной биопсии дальнейшее грамотное планирование лечения пациента невозможно, поскольку только раннее выявление рака позволяет успешно с ним бороться.

Второй принцип - это важность полного удаления щитовидной железы при лечении подавляющего большинства ее злокачественных опухолей. Если в главе о лечении доброкачественных узлов мы постоянно говорили о необходимости ограничения показаний к оперативному лечению, то в случае с лечением рака щитовидной железы ситуация является прямо противоположной. Выявление при биопсии рака щитовидной железы неизбежно влечет за собой оперативное лечение, причем чаще всего в объеме полного удаления железы. Широко распространенная в России тактика сохранения части железы при операции является "особым путем" нашей страны, и в мире практически никем не поддерживается.

Третий принцип - это необходимость в подавляющем большинстве случаев применения комбинированного лечения, включающего в себя операцию с последующей терапией радиоактивным йодом. Лечение наиболее часто встречающихся видов рака щитовидной железы - папиллярного и фолликулярного - чаще всего, по современным правилам, должно включать в себя радиойодтерапию, целью которой является полное уничтожение опухолевой ткани и остатков нормальной ткани щитовидной железы в организме пациента. Комбинированное лечение позволяет значительно уменьшить вероятность рецидива опухоли или распространения злокачественного процесса по организму, а также облегчает наблюдение пациента после терапии.

Четвертый, и последний, принцип - это обязательное тщательное наблюдение пациентов, прошедших лечение по поводу любого вида рака щитовидной железы в течение длительного времени. Разработанные к настоящему моменту методы обследования позволяют четко оценивать результаты лечения и вовремя принимать решение о необходимости дополнительных мер, если в них возникает потребность.

Мне бы хотелось, чтобы каждый читатель этой книги понял, что рак щитовидной железы - это серьезное заболевание, которое, тем не менее, при существующем сейчас уровне медицинских знаний может быть вылечено у абсолютно подавляющего числа пациентов. И формула лечения этой патологии достаточно проста:

ранняя диагностика
+
оперативное лечение
+
дополнительные методы лечения
+
тщательный контроль лечения
=
успех

Казалось бы, ничего сверхъестественно сложного в этих рассуждения и принципах нет. Однако, сложившаяся в нашей стране ситуация с лечением злокачественных опухолей щитовидной железы порою удивляет своей нелогичностью и обилием тактических ошибок.

Во-первых, очень часто приходится сталкиваться с поздней диагностикой опухолей. Сколько пациентов приходит на консультацию, имея пять-десять бланков с заключениями УЗИ, где черным по белому написано: "Узел щитовидной железы размером N сантиметров", но не имея на руках результатов тонкоигольной биопсии, поскольку она не проводилась! Пациенты годами наблюдаются у докторов, проводится масса необязательных тестов, а ответа на основной вопрос - рак или не рак? - нет. К счастью, чаще всего у пациентов биопсия выявляет доброкачественный процесс, однако не всем везет, ведь статистика неумолима - 5% узлов являются злокачественными. Известно также, что распространенность злокачественного процесса при его выявлении является одним из основных факторов, обуславливающих вероятность успешного излечения пациента. И как обидно порой сознавать, что драгоценное время упущено, и что диагноз, для постановки которого были все возможности, не был установлен вовремя…

Второе, что отличает отечественную ситуацию с лечением рака щитовидной железы - это высокий процент операций, заканчивающийся оставлением более или менее значимых участков щитовидной железы. Нередко после операции на месте остается не только доля, не содержащая узла, но и части доли, в которой располагалась опухоль. Такой подход называется органосохраняющим, поскольку он сопровождается сохранением после операции части органа - щитовидной железы. Причин, по которым отечественные хирурги во многих случаях стараются не удалять всю ткань щитовидной железы, несколько.

Первая причина - это желание сохранить часть органа, производящего важные для организма гормоны. Задача сохранения части щитовидной железы была очень актуальной 20-30 лет назад, когда не существовало качественных искусственных препаратов гормонов щитовидной железы, и лечение пациентов после полного удаления щитовидной железы представляло серьезную проблему. С тех пор многое изменилось - сейчас функция щитовидной железы может быть точно восполнена с помощью синтетических гормонов, точно копирующих структуру гормонов, вырабатываемых железой человека. Поэтому и необходимость в оставлении ткани щитовидной железы при операции отпала. К тому же, по современным правилам, пациенты даже в случае, если часть железы при операции была оставлена, должны получать гормональную терапию. Уже доказано, что это уменьшает вероятность рецидива заболевания. Если гормоны щитовидной железы все равно будут назначены пациенту, то смысл в оставлении ткани железы теряется окончательно.

Вторая причина, по которой хирурги стремятся оставить ткань железы - это желание уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Вместе с тем, по данным европейских исследований известно, что частота осложнений после полного удаления щитовидной железы не превышает показателей после частичных операций. Конечно, условием для подобных статистических выкладок является проведение операции в специализированном центре эндокринной хирургии. И вот с этим-то - со специализированным лечением - в нашей стране и существуют наибольшие проблемы.

Лечением рака щитовидной железы у нас занимаются хирурги практически любой специальности. Следствием подобного подхода является высокая частота осложнений в тех случаях, когда осложнения возникать не должны, а также обилие странных операций, не объяснимых в рамках современных представлений о лечении обсуждаемого вида опухолей. Очень часто пациенты, получившие лечение в неспециализированных хирургических отделениях, вынуждены проходить повторное оперативное лечение в центрах эндокринной хирургии. Повторные операции неизбежно несут в себе значительную техническую сложность для хирурга и сопровождаются повышенным риском осложнений. Полное удаление всей щитовидной железы в специализированном центре безопаснее, чем частичная операция в клинике, не имеющей достаточного опыта в сфере эндокринной хирургии. Более того, как оперирующий хирург, я могу отметить, что полное удаление железы является технически более простой операцией, чем операция с оставлением части железы.

Известно, что полное удаление щитовидной железы приводит к значительно более надежному устранению злокачественного процесса у пациента и к меньшей вероятности рецидива опухоли в будущем. Полное удаление щитовидной железы облегчает также и послеоперационное наблюдение пациента, а также в ряде случаев позволяет использовать такой важный дополнительный метод лечения, как лечение радиоактивным йодом.

Продолжая разговор об отличиях отечественного подхода к лечению злокачественных опухолей щитовидной железы от общемировых принципов, следует отметить и третью нашу особенность - широкое применение в комбинированном лечении опухолей дистанционной лучевой терапии и резко ограниченное использование терапии радиоактивным йодом.

Дело в том, что методов лучевой терапии опухолей существует несколько. Наиболее распространенной является дистанционная лучевая терапия, проводящаяся с помощью внешнего источника облучения, который наводится на определенный участок тела пациента и воздействует на него своим излучением. При этом излучение воздействует не только на тот орган, в котором требуется уничтожить злокачественные клетки, но и на все остальные ткани в зоне лечения (кожу, мышцы, сосуды, нервы и пр.). Терапия радиоактивным йодом проводится совершенно по-другому - пациент принимает внутрь раствор радиоактивного изотопа йода, который накапливается только в остатках ткани щитовидной железы и раковых клетках, оказывая дозированное воздействие в точно определенных местах.

Если сравнивать между собой эффективность описанных лучевых методов для лечения наиболее распространенных видов рака щитовидной железы - папиллярного и фолликулярного - то эффект радиойодтерапии превышает (при одинаковой дозе воздействия, конечно) эффект дистанционной лучевой терапии примерно в 50 раз. При этом следует учитывать, что терапия радиоактивным йодом одновременно оказывает примерно в 50 раз меньший лучевой эффект на ткани, окружающие щитовидную железу, а значит - снижает вероятность осложнений.

Редкое использование терапии радиоактивным йодом в нашей стране обусловлено двумя основными проблемами: низким уровнем знаний хирургов о возможностях этого метода и малым количеством медицинских центров, проводящих лечение изотопами йода. Между тем, опыт нашего центра показывает, что при желании хирурга даже в нашей стране всегда удается найти учреждение, которое проведет пациенту требующееся лечение. Кроме российских центров радиойодтерапии, существует ряд центров в Беларуси, Украине, которые принимают пациентов из нашей страны. Не следует забывать и о возможностях европейских клиник, хотя расценки на лечение в них, конечно, значительно превышают возможности среднего россиянина.

Что касается дистанционной лучевой терапии, широко применяемой хирургическими и онкологическими учреждениями в нашей стране, то Европейским соглашением (2006 г.) она рекомендована к использованию только в случаях наличия неудалимых опухолей щитовидной железы, не накапливающих радиоактивный йод. Во всех остальных случаях методом выбора должна являться терапия радиоактивным йодом.

Остается только надеяться, что будущее изменит существующую ситуацию с диагностикой и лечением злокачественных опухолей в нашей стране.